Transtornos de Controle dos Impulsos: Jogo Patológico, Dependência de sexo, Compras compulsivas e Dependência de Internet - Dra Marília Rodrigues Cavalcanti de Alencar Marinho.

Transtornos de Controle dos Impulsos – Dra. Marília Rodrigues Cavalcanti de Alencar Marinho – Médica Psiquiatra com Residência Médica em Psiquiatria no Hospital Escola Portugal Ramalho, pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde e Pós-Graduação em Psiquiatria Clínica.

1.1-            Jogo Patológico

1.2-            Dependência de sexo

1.3-            Compras compulsivas

1.4-            Dependência de Internet

1.1  – Jogo Patológico

 É a persistência e a recorrência do comportamento de apostar em jogos de azar, apesar de prejuízos em diversas áreas da vida decorrentes dessa atividade. Jogadores patológicos devem ser encorajados a procurar ajuda de tratamento adequado. É alto o índice de comorbidades psiquiátricas.

Geralmente, o jogo começa com pequenas apostas, normalmente na adolescência, sendo mais freqüente entre os homens. O intervalo de tempo entre começar a jogar e a perder o controle sobre o jogo varia de 1 a 20 anos, sendo mais comum num período de 5 anos. É freqüente que as primeiras apostas tenham resultado em ganho de uma quantia expressiva de dinheiro.

Segundo a pesquisadora e psicóloga Dra. Maria Paula Magalhães Tavares de Oliveira, da Unifesp, podem-se identificar três fases do comportamento de jogar:

1. fase da vitória: a sorte inicial é rapidamente substituída pela habilidade no jogo. As vitórias tornam-se cada vez mais excitantes e o indivíduo passa a jogar com maior freqüência, acreditando que é um apostador excepcional. Um indivíduo que joga apenas socialmente geralmente pára de jogar aí;
2. fase da perda: a atitude de otimismo não-realista passa a ser característica do jogador patológico. O jogo não sai de sua cabeça e ele passa a ir jogar sozinho. Depois de ganhar uma grande quantia de dinheiro, o valor da aposta aumenta consideravelmente, na esperança de ganhos ainda maiores. A perda passa a ser difícil de ser tolerada. O dinheiro que ganhou no jogo é utilizado para jogar mais, em seguida, o indivíduo emprega o salário, economias e dinheiro investidos;
3. fase do desespero: caracterizada pelo aumento de tempo e dinheiro gastos com o jogo e pelo afastamento da família. Um estado de pânico surge, uma vez que o jogador percebe o tamanho de sua dívida, seu desejo de pagá-la prontamente, o isolamento de familiares e amigos, a reputação negativa que passou a ter na sua comunidade e, finalmente, um desejo nostálgico de recuperar os primeiros dias de vitória. A percepção desses fatores pressionam o jogador e o comportamento de jogar aumenta ainda mais, na esperança de ganhar uma quantia que possa resolver todos esses problemas. Alguns passam então a utilizar recursos ilegais para obter dinheiro. Nessa fase, é comum a exaustão física e psicológica, sendo freqüente a depressão e pensamentos suicidas.

Em geral, as pessoas portadoras deste transtorno demoram a procurar ajuda ou só procuram quando o quadro clínico se agrava e a família é quem o leva a procurar ajuda médica psiquiátrica e psicológica. Os portadores não admitem terem o problema, dificultando a adesão ao tratamento e o tratamento propriamente dito.

É um transtorno que já se encontra no DSM-IV, com os seguintes critérios diagnósticos:

O Transtorno do Jogo patológico é indicado pela presença de pelo menos cinco dos seguintes itens: (1) preocupação com jogo (preocupação com experiências passadas, especulação do resultado ou planejamento de novas apostas, pensamento de como conseguir dinheiro para jogar); (2) necessidade de aumentar o tamanho das apostas para alcançar a excitação desejada; (3) esforço repetido e sem sucesso de controlar, diminuir ou parar de jogar;(4) inquietude ou irritabilidade quando diminui ou pára de jogar; (5) jogo como forma de escapar de problemas ou para aliviar estado disfórico (sentimentos de desamparo, culpa, ansiedade, depressão); (6) depois da perda de dinheiro no jogo, retorna freqüentemente no dia seguinte para recuperar o dinheiro perdido; (7) mentir para familiares, terapeuta ou outros, a fim de esconder a extensão do envolvimento com jogo; (8) cometer atos ilegais como falsificação, fraude, roubo ou desfalque para financiar o jogo; (9) ameaçar ou perder relacionamentos significativos, oportunidades de trabalho, educação ou carreira por causa do jogo; (10) contar com outros para prover dinheiro, no intuito de aliviar a situação financeira desesperadora por causa do jogo.

É muito comum o Jogo patológico vir acompanhado de outras comorbidades psiquiátricas, tais como: transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno de dependência do álcool e outras drogas.

Com relação ao tratamento, existem poucos estudos controlados sobre tratamento e diferentes abordagens são descritas na literatura. Grupos de Jogadores Anônimos, freqüentes em outros países, já se encontram em algumas cidades brasileiras. Abordagens psicodinâmicas são relatadas na literatura, bem como intervenção familiar, terapia cognitiva, comportamental e farmacoterapia. Abstinência não é necessariamente o objetivo do tratamento, mas sim o auto-controle.

Referências:

1-     American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1994.

2-      FIDALGO, Thiago Marques, DA SILVEIRA, Dartiu Xavier. Manual de Psiquiatria. São Paulo: Roca, 2010.

3-      Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à saúde, 10 revisão (CID-10), Vol !, Ed USP.

4-      Kaplan & Sadock: Compêndio de Psiquiatria.

5-      Internet em 15.08.2013: http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu4_05.htm.

1.2- Dependência de sexo (DSM-IV) ou Apetite Sexual Excessivo (CID-10):

Também é considerado um transtorno de controle dos impulsos que o próprio nome já define o transtorno. Não há critérios diagnósticos propostos nem no CID-10 nem no DSM-IV, porém há uma escala de rastreamento de dependência de sexo validada para o português.

Escala de Rastreamento de Dependência de sexo (Silveira et AL, 2000):

1.Você sofreu abuso sexual quando criança ou na adolescência?

2. Você tem assinado ou comprado regularmente revistas pornográficas?

3. Seus pais tiveram problemas de ordem sexual?

4. Você frequentemente se percebe preocupado com questões sexuais?

5. Você acha que seu comportamento sexual não é normal?

6. Sua (seu) esposa (o) ou companheira (o) se preocupa ou até mesmo reclama de seu comportamento sexual?

7. Para você, é difícil interromper seu comportamento sexual, mesmo sabendo que é inadequado?

8. Você chega a se sentir mal por causa da sua conduta sexual?

9. Sua conduta sexual já causou problemas a você ou à sua família?

10. Você alguma vez buscou ajuda para lidar com comportamentos sexuais de que não gostava?

11. Você já chegou a se preocupar com o fato de as pessoas descobrirem suas atividades sexuais?

12. Alguém já se feriu emocionalmente por causa da sua conduta sexual?

13. Alguma de suas atividades sexuais é ilegal?

14. Você já prometeu a si mesmo que deixaria de fazer alguma coisa relacionada ao seu comportamento sexual?

15. Você já fez alguma tentativa de interromper algum aspecto de sua conduta sexual e acabou não conseguindo?

16. Você tem que esconder dos outros algum aspecto de seu comportamento sexual?

17. Você já tentou parar de fazer alguma coisa relacionada à sua atividade sexual?

18. Você já achou que o seu comportamento sexual era degradante?

19. Para você, sexo é uma forma de escapar de seus problemas?

20. Você se sente deprimido após fazer sexo?

21. Você já sentiu  necessidade de deixar de praticar alguma forma de comportamento sexual?

22. Sua atividade sexual interfere na sua vida familiar?

23. Você já manteve práticas sexuais com menores de idade?

24. Você sente que é controlado por seu desejo sexual?

25. Você sente que seu desejo sexual é mais forte do que você?

Considera-se um provável dependente de sexo quem responder positivamente a seis (6) ou mais questões.

O que caracteriza a dependência de sexo não é a freqüência ou o número de parceiros, mas as características de falta de controle e disfuncionalidade. Também são comportamentos associados à dependência de sexo a masturbação ou mesmo o devaneio sexual com essas características.

A sintomatologia característica da dependência de sexo consiste na:

1.      Necessidade de dedicação a esse comportamento por tempo, com freqüência ou em situações progressivamente maiores para a obtenção do prazer ou alívio desejado;

2.       Redução significativa do prazer ou do alívio do desconforto se mantido o mesmo padrão inicial de dedicação ao comportamento;

3.      Desconforto, ansiedade ou mal-estar físico quando impossibilitado de manter o comportamento;

4.      O comportamento é mantido como forma de aliviar o desconforto experimentado;

5.      O comportamento é frequentemente mantido por maior tempo, por mais vezes ou por um período mais longo que o inicialmente pretendido;

6.      Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir, controlar ou alterar o comportamento;

7.      Gasta-se muito tempo em atividades de preparação para o comportamento (ex.: devaneios, idas a certos locais, abordagens a pessoas), sua manutenção propriamente dita ou a recuperação de seus efeitos (ex.: administração de dívidas, sono, tratamento de doenças adquiridas);

8.      Atividades sociais, ocupacionais ou recreativas importantes são abandonadas em virtude da manutenção do comportamento;

9.      O comportamento é mantido apesar da consciência de que ele acarreta conseqüências negativas relevantes físicas, psicológicas, econômicas, sociais ou familiares.

O tratamento requer acompanhamento médico psiquiátrico bem como acompanhamento psicoterápico. Há ainda grupos de apoio em algumas regiões do Brasil como o DASA (Dependentes de Amor e Sexo Anônimos), cujo site é: http://www.slaa.org.br/br/grupos.htm

 Referências:

1         - American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1994.

2         - FIDALGO, Thiago Marques, DA SILVEIRA, Dartiu Xavier. Manual de Psiquiatria. São Paulo: Roca, 2010.

3         - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à saúde, 10 revisão (CID-10), Vol !, Ed USP.

4         – Internet em 15.08.2013: http://www.slaa.org.br/br/grupos.htm

1.3- Compras Compulsivas:

Passear e gastar em shoppings e magazines é um hábito comum dos brasileiros, em especial, das mulheres.

Porém, quando estes gastos com compras se tornam exagerados, de modo que a pessoa compre coisas de que não está precisando, sem se preocupar com as conseqüências, ou seja, sem se preocupar com a despesa ou débito que vai lhe causar e de forma que o ato de comprar seja uma forma de aliviar as tensões e ansiedade, isso passa a se denominar comprar compulsivo, que um transtorno psiquiátrico de controle dos impulsos.

Oniomania (do grego onios, à venda, e mania, insanidade) é o termo técnico para o desejo compulsivo de comprar, mais comumente conhecido como síndrome do comprar compulsivo. O termo foi inicialmente utilizado por Kraepelin em 1915 e Bleuler em 1924. Embora tenha sido descrita há mais de cem anos, só nos últimos 15 anos a doença voltou a ser estudada, o que faz com que seja virtualmente desconhecida nas discussões sobre saúde mental. No entanto, o quadro parece estar a aumentar globalmente já que o terreno para seu desenvolvimento é fertil no mundo moderno, com o advento de catálogos de compras pelos correios, canais de televisão dedicados a vendas e compras pela internet.

Os sinais e sintomas do Transtorno de Compras Compulsivas são: desejo repentino e espontâneo de comprar, estado de provável desequilíbrio psicológico, nenhuma preocupação com as conseqüências dessas compras, tentativa de reduzir a tensão psicológica através do ato das compras, ato de compra como meio de reduzir a tensão ou a ansiedade.  Normalmente, a pessoa não está em busca da posse de bens, mas sim da redução automática de um estado de tensão. A importância está no ato de comprar, e não no bem comprado ou no ato de adquirir o bem comprado.

Esse transtorno não tem seus critérios diagnósticos definidos pelo DSM-IV.

É importante se fazer o diagnóstico diferencial com a mania do Transtorno Afetivo Bipolar, bem como com o colecionismo do Transtorno Obsessivo Compulsivo.

O tratamento se dá através da psicofarmacoterapia, acompanhada por médico psiquiatra, bem como através da psicoterapia, seja ela analítica, cognitivo-comportamental ou Gestalt-terapia, associadamente. Além disso, é necessária uma conscientização da pessoa para a mudança de hábitos.

Exemplos:

·       Compre apenas com dinheiro e cartão de débito.

·       Destrua seus cartões de crédito, deixando apenas um guardado em local seguro para o caso de emergências

·       Faça listas de compras e só compre o que está na lista

·       Evite lojas em promoção. Se você for a uma, tenha a quantia certa de dinheiro que queira gastar consigo

·       Só passeie para ver vitrines quando as lojas já estiverem fechadas. Se você for passear em lojas ou ver vitrines em horário comercial, deixe sua carteira em casa.

·       Não receba catálogos de compras por telefone ou internet em casa. Se eles chegarem pelo correio, jogue-os direto no lixo. Não assista canais de compras

·       Se você for viajar para ocasiões festivas, compre os presentes e embrulhe-os antes mesmo de sair de casa.

·       Nomeie os sentimentos: porque você compra? Porque está deprimido? Porque está entediado? Porque está se sentindo mal?

·       Exercite-se quando o impulso de comprar aparecer

·       Evite lugares e pessoas que fazem com que você gaste dinheiro

·       Leve um amigo em quem possa confiar se tiver que fazer compras

·      Pergunte a si mesmo: eu realmente preciso disto ou estou comprando só porque o quero?

·       Lembre-se: se você está se sentindo fora de controle é porque realmente o está. Procure ajuda de um profissional de saúde mental para avaliação.

 Referências:

1        - American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1994.

2        - FIDALGO, Thiago Marques, DA SILVEIRA, Dartiu Xavier. Manual de Psiquiatria. São Paulo: Roca, 2010.

3        – Internet em 15.08.13: http://psiquiatriaetoxicodependencia.blogspot.com.br/2011/02/oniomania-transtorno-do-comprar.html

1.4- Dependência de Internet ou Internet overuse ou Internet Addiction Disorder (IAD)

 Com o mundo atual e a era da tecnologia e informática, a Dependência de Internet está se tornando um transtorno psiquiátrico muito prevalente, apesar de ainda ser pouco estudado, por ser relativamente novo e por não estar presente ainda no CID-10 e não apresentar critérios diagnósticos nem escalas ou instrumentos validados.

É um transtorno que abrange ainda as crianças e adolescentes, onde os mesmos perdem o interesse pelo almoçar ou jantar à mesa com a família, tomar banho, realizar sua higiene e necessidades básicas, bem como de passear e se relacionar pessoalmente com amigos.

 Sejam nas redes sociais ou em jogos virtuais, os adolescentes têm perdido muitas horas do seu dia acessando a Internet.

 O termo Internet Addiction Disorder foi proposto pela primeira vez em 1995 pelo psiquiatra novaiorquino Ivan Goldberg. A IADrefere-se tanto as pessoas que se mantém conectadas à Rede por conta da necessidade quanto àquelas que o fazem por impulso emocional.

De um modo geral, a sintomatologia que abrange este transtorno é:

- Preocupação mal-adaptativa com a Internet, indicada por, ao menos, uma das duas circusntâncias: a) as preocupações com o uso da Internet são sentidas como irresistíveis; b) o uso excessivo da Internet por períodos de tempo maiores que o planejado;

- O uso da internet ou a preocupação com o seu uso causam perturbação clinicamente significativa ou prejuízo social, ocupacional ou em outras áreas de funcionamento importantes;

- O uso excessivo da internet não ocorre apenas durante períodos de mania ou hipomania (do Transtorno Afetivo Bipolar) e não é bem mais explicado por outros transtornos do eixo I do DSM-IV.

 Com efeitos sociais significativamente negativos, os indivíduos que despendem horas excessivas na Internet, tendem a utilizá-la como meios primários de aliviar a tensão e a depressão, apresentam a perda do sono em conseqüência do incitamento causado pela estimulação psicológica e a desenvolver problemas em suas relações interpessoais. Além disso, os dependentes usam a rede como uma ferramenta social e de comunicação, pois têm uma experiência maior de prazer e de satisfação quando estão on-line, podendo este ser um fator preditor para a dependência.

 Alguns estudos consideram outros fatores preditores para o uso abusivo da Internet. São eles: sensação subjetiva de busca, auto-estima rebaixada, timidez,  baixa confiança em si mesmo e baixa pro-atividade.

·         Os critérios diagnósticos de Dependência de Internet utilizados pelo Programa Ambulatorial Integrado dos Transtornos do Impulso do Hospital das Clínicas de São Paulo (HCFMUSP) são:

(1) Preocupação excessiva com a Internet;
(2) Necessidade de aumentar o tempo conectado (on-line) para ter a mesma satisfação;
(3) Exibir esforços repetidos para diminuir o tempo de uso da Internet;
(4) Apresentar Irritabilidade e/ou depressão;
(5) Quando o uso da Internet é restringido, apresenta labilidade emocional (Internet como forma de regulação emocional);
(6) Permanecer mais conectado (on-line) do que o programado;
(7) Ter o Trabalho e as relações familiares e sociais em risco pelo uso excessivo;
(8) Mentir aos outros a respeito da quantidade de horas conectadas.

O diagnóstico é firmado quando o indivíduo apresenta 05 desses 08 critérios descritos.

Referências:

1-      FIDALGO, Thiago Marques, DA SILVEIRA, Dartiu Xavier. Manual de Psiquiatria. São Paulo: Roca, 2010.

2-      Internet em 15.08.2013: http://pt.wikipedia.org/wiki/Depend%C3%AAncia_da_internet

3-      Internet em 15.08.2013: http://www.dependenciadeinternet.com.br/